高額療養費支給制度

高額療養費支給制度は、マイナ保険証や資格確認書を使用して医療機関で診療を受けた時、病院からの診療報酬明細書（レセプト）などにより審査し、自己負担限度額を超えたときに、その超過分を支給する制度です。

※このページは高額療養費支給制度の内容を説明しているページです。申請方法に関しては、「さいたま市国民健康保険の高額療養費の申請」をご覧ください。

自己負担限度額

国民健康保険の加入者の1カ月の医療機関での支払額が所得に応じた自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を支給します。

（補足）世帯区分の判定は、月の初日における世帯の状況により判断します。月の途中に加入者に変更があった場合、新たな区分は翌月初日より適用します。（新たに世帯を形成した場合は、新たな世帯となった日から適用します）。

（注釈1）総所得金額等とは前年の総所得金額と山林所得、株式配当所得、土地建物などの譲渡所得金額の合計から基礎控除額（令和2年度までは33万円、令和3年度からは合計所得金額により異なり、例えば合計所得2,400万円以下は43万円）を差し引いたものです。ただし、退職所得は含まず、雑損失の繰越控除は控除しません。
（注釈2）住民税非課税世帯とは、世帯に属する世帯主（擬制世帯主を含む）及び被保険者のすべてが、その年度（4月から7月までは前年度）の住民税が非課税である世帯

70歳以上の方の自己負担限度額

（補足）世帯区分の判定は、月の初日における世帯の状況により判断します。月の途中に加入者に変更があった場合、新たな区分は翌月初日より適用します。（新たに世帯を形成した場合は、新たな世帯となった日から適用します）。

（注釈3）「現役並み所得者」とは、世帯内の国民健康保険被保険者に前年（1月から7月までは前々年）の住民税課税所得が145万円以上の70歳以上の方がいる場合（＝現役並み所得者1）
（注釈4）「低所得2」とは、世帯主（擬制世帯主を含む）と世帯内の国民健康保険被保険者が全員、その年度（4月から7月までは前年度）の住民税が非課税の場合
（注釈5）「低所得1」とは、世帯主（擬制世帯主を含む）と世帯内の国民健康保険被保険者が全員、その年度（4月から7月までは前年度）の住民税非課税、かつ、前年（1月から7月までは前々年）の所得が0円の場合（公的年金収入がある場合、収入から80万円を控除した額が年金の所得額となります。また、令和3年8月診療分以降について、給与所得を含む場合は、給与所得の金額から10万円を控除して計算します。）
（注釈6）「現役並み所得者2」とは、世帯内の国民健康保険被保険者に前年（1月から7月までは前々年）の住民税課税所得が380万円以上の70歳以上の方がいる場合
（注釈7）「現役並み所得者3」とは、世帯内の国民健康保険被保険者に前年（1月から7月までは前々年）の住民税課税所得が690万円以上の70歳以上の方がいる場合

70歳以上の外来療養に係る年間の限度額

基準日(7月31日)時点で所得区分が一般または低所得に該当する場合について、計算期間(前年8月1日から7月31日まで)のうち一般または低所得であった月の外来療養に係る自己負担額(月間の高額療養費の額を差し引いた額)を合算し、144,000円を超える場合は、その超える分を支給します。

4回目以降の自己負担限度額（多数該当）

直近の12カ月で3回以上同一世帯で高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は多数該当となり自己負担限度額が変わります。

4回目以降の70歳以上の方の自己負担限度額

（補足） 以下のケースにより支給された高額療養費は、支給回数に含まれません。
・70歳以上の方の外来（個人ごと）の自己負担限度額を超える部分のみで支給された場合
・特定疾病に係る高額療養費のうち、自己負担額1万円（人工透析を要する70歳未満の上位所得世帯の方は、2万円）を超える部分のみで支給された場合

同一都道府県での高額療養費の多数回該当に係る該当回数の引継ぎについて

同一都道府県内の他市町村へ住所異動した場合、世帯としての継続性が認められれば、同一都道府県内での住所異動は資格喪失とならないため、高額療養費の該当回数が引継がれます。

高額療養費の計算基準

以下の基準により計算した結果、1件当たりで21,000円以上の一部負担金のみが対象となります。また、公費対象者で一部負担金が21,000円未満でも保険点数が7,000点以上であれば、合算の対象となります。ただし、70歳以上の方は、21,000円未満の一部負担金も対象となります。

暦月ごとの計算

月の1日から月末までの受診について1か月として計算します。
たとえば、月をまたがって入院 し、自己負担限度額を超えた場合でも、それぞれの月の支払いが自己負担限度額を超えないときは、高額療養費は支給されません。
ただし、いったん退院して同一月内に同一の医療機関へ入院した場合は合わせて計算されます。

病院ごとの計算

診療報酬明細書（レセプト）は、医療機関ごとに計算されます。
また、同じ医療機関でも入院と外来は別に扱い、合算されません。

歯科は別計算

同一の医療機関に複数の診療科がある場合については、内科などの科と歯科は、別の医療機関として扱います。

特別室料や入院時の食事にかかる負担額

医療機関に支払った額のうち、入院したときの差額ベッド代、歯科での自由診療や材料差額診療などの保険診療外のもの、および入院時の食事にかかる負担額などは、高額療養費の支給の対象とはなりませんのでご注意ください。

足し合わせて計算するもの

院外処方で支払った薬局での一部負担金は、処方せんを出した医療機関に支払った一部負担金と合わせて計算します。外来分が申請書に記載されている場合、その医療機関で処方された薬局分の一部負担金が支給の対象となり、また薬局分が申請書に記載されている場合、その薬局に薬剤を処方した医療機関の外来分の一部負担金が支給の対象となりますので、それぞれの領収書をお持ちください。

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