給水装置工事施行要領様式一覧

施行要領様式一覧

施行要領の様式は以下のとおりです。
申請書等の文字や行の高さ、列の幅等は変更せずにお使いください。変更した申請書等を提出された場合は、受け付けできません。

番号	様　式　名　称		備　考
1	給水申込みに伴う協議証明願（エクセル形式 17キロバイト）
2	直結給水システム事前協議書（ワード形式 30キロバイト）
3	給水用具給水負荷単位による同時使用水量（エクセル形式 23キロバイト）
4	直圧式水理計算書（エクセル形式 91キロバイト）
5	器具類損失水頭計算書（エクセル形式 91キロバイト）
6	器具負荷単位による各区間点の使用水量算定表（エクセル形式 91キロバイト）
7	さいたま市水道局直結増圧式水理計算検討書（エクセル形式 83キロバイト）
8	特定施設水道連結型スプリンクラー設備設置承諾書（PDF形式 96キロバイト）
9	特定施設水道連結型スプリンクラー事前確認書（ワード形式 22キロバイト）
10	戸別検針共同住宅（受水槽方式給水）事前届出書（ワード形式 25キロバイト）
11	給水装置の更生工事事前調査結果報告書（PDF形式 102キロバイト）
12	更生工事施工計画書（ワード形式 19キロバイト）
13	更生工事施工完了届（PDF形式 102キロバイト）
14	給水装置工事申込書	（エクセル形式 143キロバイト）（PDF形式 351キロバイト）	【適用日】令和8年4月1日【印刷用紙・サイズ】・日本産業規格A列3番（A3) ・下地が白く図がきれいに仕上がる良質なもの。　　　　(参考)白色度80%以上、64g/平方メートル程度【印刷方法】片面印刷、白黒印刷
15	給水装置工事設計審査申請書
16	使用材料表
17	利害関係者の承諾書
18	設計図
19	給水装置工事しゅん工検査申請書（PDF形式 49キロバイト）
20	受水槽設置届（PDF形式 15キロバイト）
21	受水槽廃止届（PDF形式 10キロバイト）
22	給水装置用途区分（変更）届出書（PDF形式 13キロバイト）
23	新設開始使用申込書	（エクセル形式 28キロバイト）（PDF形式 315キロバイト）	【適用日】令和8年4月1日【印刷用紙・サイズ】日本産業規格A列4番（A4) 【印刷方法】白黒印刷
24	給水開始申込書（PDF形式 9キロバイト）
25	給水装置抹消伝票（PDF形式 10キロバイト）
26	代理人選定（変更）届出書（PDF形式 12キロバイト）
27	水道メーター連絡票		給水工事課で配布
28	さいたま市水道局戸別検針共同住宅認定申込書（PDF形式 56キロバイト）
29	さいたま市水道局戸別検針共同住宅の取扱いに関する契約書		給水工事課で配布
30	戸別検針共同住宅増室減室届出書（PDF形式 51キロバイト）
31	戸別検針共同住宅しゅん工調査時提出表（PDF形式 67キロバイト）
32	直結増圧式給水条件承諾書（PDF形式 108キロバイト）
33	道路占用許可手続に関する委任書（ワード形式 20キロバイト）
34	履行誓約書（ワード形式 21キロバイト）
35	水道(給水管)工事のお知らせ（エクセル形式 23キロバイト）
36	浄水器等設置申請書（PDF形式 88キロバイト）
37	給水装置工事しゅん工届（PDF形式 38キロバイト）

※開発給水に関する業務については令和5年4月1日に水道計画課へ移管されたため、様式についてはこちら

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水道局/業務部/給水工事課　審査係
電話番号：048-714-3090 ファックス：048-832-9351

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