土壌汚染対策関係の報告書等様式集

1．土壌汚染対策法関係

• 土壌汚染状況調査結果報告書
  様式第1（PDF形式：13KB）　様式第1（ワード形式：47KB）
• 土壌汚染対策法第3条ただし書の確認申請書
  様式第3（PDF形式：12KB）　様式第3（ワード形式：43KB）
• 承継届出書
  様式第4（PDF形式 21キロバイト）　様式第4（ワード形式：36KB）
• 土地利用方法変更届出書
  様式第5（PDF形式 21キロバイト）　様式第5（ワード形式 38キロバイト）
• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
  様式第6（PDF形式 28キロバイト）　様式第6（ワード形式 23キロバイト）　様式第6　記入例（PDF形式 71キロバイト）
   土地の形質の変更届出書にかかる同意書（記載例）（ワード形式 29キロバイト）
• 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書
  様式第15（PDF形式 36キロバイト）　様式第15（ワード形式 21キロバイト）
• 指定の申請書
  様式第20（PDF形式 23キロバイト）　様式第20（ワード形式 36キロバイト）
• 汚染土壌の区域外搬出届出書
  様式第26号（PDF形式 31キロバイト）　様式第26号（ワード形式 22キロバイト）　　

2．さいたま市生活環境の保全に関する条例関係

• 土壌汚染状況調査結果報告書
  様式第31号（PDF形式 27キロバイト）　様式第31号（ワード形式 33キロバイト）
• 特定有害物質取扱事業所設置状況等調査報告書
  様式第33号（PDF形式 34キロバイト）　様式第33号（ワード形式 39キロバイト）　様式第33号　記入例（PDF形式 66キロバイト）
• 汚染拡散防止計画作成報告書
  様式第32号（PDF形式 28キロバイト）　様式第32号（ワード形式 32キロバイト）
• 汚染処理（拡散防止計画）完了報告書
  様式第30号（PDF形式 29キロバイト）　様式第30号（ワード形式 32キロバイト）

3．報告書等の提出にあたっての注意点

3000平米以上の土地を形質変更する場合
法律と条例の両方の手続きが必要となります。詳細は下記のダウンロードファイルをご参照ください。

提出部数
2部提出してください。（うち1部は副本として後日返却します。）

※平成31年4月1日に施行された土壌汚染対策法の改正により、土壌汚染対策法第3条1項のただし書きの確認を受けた土地及び有害物質使用特定施設等が設置されている工場または事業場の敷地を900平米以上の形質変更をする場合も手続きが必要となりました。該当する場合には以下のパンフレットをご確認いただき、環境対策課までご連絡ください。

土壌汚染対策法が改正されます。(900平米以上の土地を形質変更する際の手続きについて)（PDF形式 96キロバイト）

提出先
さいたま市浦和区常盤六丁目4番4号
さいたま市役所　環境対策課　水質土壌係