介護保険様式集（認定）

さいたま市介護保険に係る様式を掲載しております。ダウンロードしてご利用ください。 

1.共通事項

申請書の様式に、「個人番号（マイナンバー）欄」が設けられている場合は、申請時に以下の書類も合わせてお持ちください。 
1 被保険者本人または同一世帯の家族が手続きする場合
(1)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点
(2)身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点

2 代理人（同一世帯でない家族、ケアマネジャーなど）が手続きする場合
(1)代理権の確認ができる書類
・法定代理人⇒戸籍謄本その他その資格を証明する書類
・任意代理人⇒ 委任状（PDF形式 ）【参考様式】（氏名欄は署名又は記名押印）
(2)代理人の身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点
(3)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点

2．要介護・要支援認定に関する申請

1 要介護・要支援認定を申請するときにご利用ください。
・介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書兼区分変更申請書（65歳以上の方）（PDF形式）
・介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書兼区分変更申請書（40～64歳の方）（PDF形式）
・（記入例）介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書兼区分変更申請書(PDF形式）
2 要介護・要支援認定申請を取り下げるときにご利用ください。
・要介護認定申請取下書（PDF形式）

3．認定調査【事業所用】

さいたま市から認定調査の委託を受けた事業所が、認定調査票を作成するときにご利用ください。
・認定調査票（特記事項のみ）（PDF形式）
・【別添】認定調査票の特記事項（PDF版）を利用される際の注意事項（PDF形式）
※別添注意事項をよくお読みの上、作成をお願いします。

4．主治医意見書【医療機関用】

さいたま市から主治医意見書の作成依頼を受けた医療機関が、主治医意見書を作成するときにご利用ください。
・ 主治医意見書（PDF形式）

5．要介護認定・要支援認定資料提供申請書 【事業所用】

「要介護認定・要支援認定資料提供申請書」とは、居宅介護支援事業者等が、被保険者等の要介護認定・要支援認定等に係る資料の提供を受けたい場合に用いるものです。
申請方法等に関する情報につきましては、こちらをクリックしてください。

6．要介護認定等に関する個人情報の提供について【被保険者用】

7.さいたま市介護保険サービス情報提供パス

●さいたま市介護保険サービス情報提供パスとは

●様式

・ さいたま市介護保険サービス情報提供パス【参考様式】（ワード形式）（両面コピーしてご利用ください）

●留意事項

※診断書料（文書料）が発生します。医療機関ごとに金額が異なりますので、各医療機関にご確認ください。
※必要となる情報はサービス事業所毎に異なる場合がございます。

お問合せ先