大気規制関係の届出書様式集

1 大気汚染防止法に基づく届出

様式	オンライン申請
ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書	-
揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書	-
一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書	-
水銀排出施設設置（使用、変更）届出書	-
氏名等変更届出書（共通様式）	URL
ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設）使用廃止届出書	URL
承継届出書（共通様式）	URL

2 ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出

様式	オンライン申請
特定施設設置（使用、変更）届出書	-
氏名等変更届出書（共通様式）	URL
特定施設使用廃止届出書	URL
承継届出書（共通様式）	URL
ダイオキシン類測定結果報告書	-

3 さいたま市生活環境の保全に関する条例に基づく届出

様式	オンライン申請
指定ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書	-
指定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書	-
指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書	-
指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用、変更）届出書	-
氏名等変更届出書	URL
指定施設使用等廃止届出書	URL
指定施設等承継届出書	URL

届出の提出方法

届出書は次の4通りの方法で受け付けています

1. 直接持参
   さいたま市環境対策課まで直接お持ちください
2. 郵送
   さいたま市浦和区常盤6-4-4 環境対策課 宛 まで届出書を送付してください
   宛先を記入し、切手を貼った返信用封筒を同封が必要です
3. E-mail
   kankyo-taisaku(at)city.saitama.lg.jpに届出書を電子化したファイルを添付し送付してください
   (at)は半角アットマークに変更してください
   3MBを超える場合は受信できません。またメールの送信後に市へ到着したかを、メールの到達確認機能か電話(048-829-1330)にて確認お願いします。
4. オンライン申請
   オンライン申請欄に「URL」の記載があるものはオンライン市役所さいたま（電子申請・届出サービス）が利用できます。
   同欄の「URL」のリンク先から必要事項の記入や資料の添付を行ってください。

＜注意点＞
1または2による届出の際には2部ご提出ください。1部はお控えになります。

【ご注意】
　行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を
除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。