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更新日付:2024年8月28日 / ページ番号:C098799

要介護認定・要支援認定資料提供申請について

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居宅介護支援事業者等の事業者が、介護保険事業の適切な運営のため、被保険者等の要介護認定・要支援認定に係る資料の提供を希望される場合は、必要書類を添付の上、区役所高齢介護課にご申請ください。

※事業者以外の方(被保険者本人等)が請求する場合(入居予定の施設に提出する等)は、こちらをご参照ください。
 

1.資料の使用目的

以下1~5に使用する場合、要介護認定・要支援認定資料提供申請が可能です。
1. 介護サービス計画作成
2. 総合事業における介護予防ケアマネジメントのケアプラン作成
3. 地域ケア会議における個別事例の検討
4. 指定介護老人福祉施設及び指定地域密着型介護老人福祉施設における入所に関する検討のための委員会での特例入所対象者の判定及び施設への優先入所対象者の判定
5. 認知症日常生活自立度を基準とした加算における日常生活自立度の決定

2.提供可能な資料

1. 認定調査票
2. 主治医意見書

 ※がんや臓器不全の末期等、末期の状態であって、心身の状況が急激に悪化する方の場合は、介護サービスの提供に急を要するため、要介護認定等の結果通知前であっても、当該要介護認定等にかかる資料を提供することができる場合があります。資料提供申請時に、対象者への介護サービスの提供が至急である旨を本人の住所のある区の高齢介護課にお申し出ください。

3 申請できる方

さいたま市における被保険者もしくは被保険者であった者の介護サービス計画の作成等の担当者であり、次の1~16のいずれかに該当する方

申請できる方

1

被保険者等と居宅介護支援の提供に関する契約を締結している指定居宅介護支援事業者に属する介護支援専門員

2

被保険者等と施設サービスの提供に関する契約を締結している介護保険施設に属する介護支援専門員

3

被保険者等と特定施設入居者生活介護の提供に関する契約を締結している指定特定施設入居者生活介護事業者に属する介護支援専門員

4

被保険者等と小規模多機能型居宅介護の提供に関する契約を締結している指定小規模多機能型居宅介護事業者に属する介護支援専門員

5

被保険者等と認知症対応型共同生活介護の提供に関する契約を締結している(短期利用の場合を含まない。)指定認知症対応型共同生活介護事業者に属する介護支援専門員

6

被保険者等と地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に関する契約を締結している指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者に属する介護支援専門員

7

被保険者等と地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供に関する契約を締結している指定地域密着型介護老人福祉施設に属する介護支援専門員

8

被保険者等と介護予防支援の提供に関する契約を締結し、又は締結を予定している指定介護予防支援事業者に属する保健師、社会福祉士又は主任介護支援専門員

9

指定介護予防支援事業者から介護予防サービス計画の作成に関する委託を受けた指定居宅介護支援事業者に属する介護支援専門員

10

被保険者等と介護予防特定施設入居者生活介護の提供に関する契約を締結している指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者に属する介護支援専門員

11

被保険者等と介護予防小規模多機能型居宅介護の提供に関する契約を締結している指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業者に属する介護支援専門員

12

被保険者等と介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に関する契約を締結している(短期利用の場合を含まない)指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者に属する介護支援専門員

13

被保険者等と介護予防ケアマネジメントに関する契約を締結し、又は締結を予定している指定介護予防支援事業者に属する保健師、社会福祉士又は主任介護支援専門員

14

地域包括支援センターから介護予防ケアマネジメントに関する委託を受けた指定居宅介護支援事業者に属する介護支援専門員

15

被保険者等と看護小規模多機能型居宅介護の提供に関する契約を締結している指定看護小規模多機能型居宅介護事業者に属する介護支援専門員

16

被保険者等が入所申込みをした指定介護老人福祉施設及び指定地域密着型介護老人福祉施設に属する介護支援専門員

4.申請時の必要書類

申請時に提出が必要な書類は、希望される資料の提供方法により異なります。(以下のとおり)

  1. 閲覧を希望される方

    必要書類 備考
    1 要介護認定・要支援認定資料提供申請書 様式は、紙媒体(複写式)とエクセルファイルの2種類ございます。ご希望される申請書の作成方法によって使い分けてください。
    【手書きで作成される場合】
    紙媒体の申請書をご使用ください。
    恐れ入りますが、複写式の様式のためホームページには掲載しておりませんので、区役所高齢介護課にお問い合わせください。

    【PC上で作成される場合】
    以下のエクセルファイルをご使用ください。
    なお、作成される前に必ず「作成手順」をお読みください。
    要介護認定・要支援認定資料提供申請書(エクセル作成用)(エクセル形式 166キロバイト)
    【入力例】要介護認定・要支援認定資料提供申請書(エクセル作成用)(PDF形式 120キロバイト)
    2 申請資格があることを証明する書類 詳細は別添一覧を参照
    【別添】申請資格があることを証明する書類一覧(PDF形式 239キロバイト)
    3 被保険者本人の同意書(※) ※要介護・要支援認定認定申請時に同意がない場合(認定申請書下部の同意欄が未記入の場合)のみ
     同意書(参考様式) (PDF形式 47キロバイト)
  2. 写しの窓口交付を希望される方

    必要書類 備考
    1 要介護認定・要支援認定資料提供申請書 様式は、紙媒体(複写式)とエクセルファイルの2種類ございます。ご希望される申請書の作成方法によって使い分けてください。
    【手書きで作成される場合】
    紙媒体の申請書をご使用ください。
    恐れ入りますが、複写式の様式のためホームページには掲載しておりませんので、区役所高齢介護課にお問い合わせください。

    【PC上で作成される場合】
    以下のエクセルファイルをご使用ください。
    なお、作成される前に必ず「作成手順」 をお読みください。
    要介護認定・要支援認定資料提供申請書(エクセル作成用)(エクセル形式 166キロバイト)
    【入力例】要介護認定・要支援認定資料提供申請書(エクセル作成用)(PDF形式 120キロバイト)
    2 申請資格があることを証明する書類 詳細は別添一覧を参照
    【別添】申請資格があることを証明する書類一覧(PDF形式 239キロバイト)
    3 写しの交付にかかる代金 1面につき10円
    ※郵送で申請される場合は、写しの交付にかかる代金は、現金書留または郵便為替によりお支払いください。
    4 被保険者本人の同意書(※) ※要介護・要支援認定認定申請時に同意がない場合(認定申請書下部の同意欄が未記入の場合)のみ
     同意書(参考様式) (PDF形式 47キロバイト)
  3. 写しの郵送交付を希望される方

    必要書類 備考
    1 要介護認定・要支援認定資料提供申請書 様式は、紙媒体(複写式)とエクセルファイルの2種類ございます。ご希望される申請書の作成方法によって使い分けてください。
    【手書きで作成される場合】
    紙媒体の申請書をご使用ください。
    恐れ入りますが、複写式の様式のためホームページには掲載しておりませんので、区役所高齢介護課にお問い合わせください。

    【PC上で作成される場合】
    以下のエクセルファイルをご使用ください。
    なお、作成される前に必ず「作成手順」 をお読みください。
    要介護認定・要支援認定資料提供申請書(エクセル作成用)(エクセル形式 166キロバイト)
    【入力例】要介護認定・要支援認定資料提供申請書(エクセル作成用)(PDF形式 120キロバイト)
    2 申請資格があることを証明する書類 詳細は別添一覧を参照
    【別添】申請資格があることを証明する書類一覧(PDF形式 239キロバイト)
    3 写しの交付にかかる代金 1面につき10円
    ※郵送で申請される場合は、写しの交付にかかる代金は、現金書留または郵便為替によりお支払いください。
    4 返信用封筒 資料提供の枚数分の重さに応じた切手を貼ってください。
    5 被保険者本人の同意書(※) ※要介護・要支援認定認定申請時に同意がない場合(認定申請書下部の同意欄が未記入の場合)のみ
     同意書(参考様式) (PDF形式 47キロバイト)

5.要介護認定・要支援認定資料提供申請書(エクセル版)の作成方法について

要介護認定・要支援認定資料提供申請書をエクセルで作成される際は、はじめに以下の手順書をお読みください。

6.資料提供を受けた場合の遵守事項

資料提供を受けた方は、次の1~5の事項について遵守してください。
万が一遵守事項違反が確認された場合、資料提供を受けた方、並びにその方が所属する事業所等の職員、または職員であった方に対して、その後の資料提供を拒否する場合があります。

【遵守事項】
1 提供された資料に関する情報を、被保険者等の介護サービス計画の作成等以外の目的に使用しないこと。
2 交付された写しは、厳重に管理し、紛失または破損しないよう適正な保管に努めること。
3 提供された資料により知り得た情報を漏らしてはならない。
4 サービス担当者会議等において、提供された資料を用いる場合は、あらかじめ被保険者等の同意を文書により得ておかなければならない。
5 市長から当該資料の写しの提示または提出もしくは返還を求められたときは、直ちにこれに応じなければならない。

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電話番号:048-829-1264 ファックス:048-829-1981

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