要介護認定・要支援認定資料提供申請について

さいたま市における被保険者もしくは被保険者であった者の介護サービス計画の作成等の担当者であり、次の1～16のいずれかに該当する方

4.申請時の必要書類

申請時に提出が必要な書類は、希望される資料の提供方法により異なります。（以下のとおり）

1. 閲覧を希望される方

   	必要書類	備考
   1	要介護認定・要支援認定資料提供申請書	様式は、紙媒体（複写式）とエクセルファイルの2種類ございます。ご希望される申請書の作成方法によって使い分けてください。 【手書きで作成される場合】 紙媒体の申請書をご使用ください。 恐れ入りますが、複写式の様式のためホームページには掲載しておりませんので、区役所高齢介護課にお問い合わせください。 【PC上で作成される場合】 以下のエクセルファイルをご使用ください。 なお、作成される前に必ず「作成手順」をお読みください。 要介護認定・要支援認定資料提供申請書（エクセル作成用）（エクセル形式 166キロバイト） 【入力例】要介護認定・要支援認定資料提供申請書（エクセル作成用）（PDF形式 120キロバイト）
   2	申請資格があることを証明する書類	詳細は別添一覧を参照 【別添】申請資格があることを証明する書類一覧（PDF形式 239キロバイト）
   3	被保険者本人の同意書（※）	※要介護・要支援認定認定申請時に同意がない場合（認定申請書下部の同意欄が未記入の場合）のみ  同意書(参考様式)　(PDF形式 47キロバイト)

2. 写しの窓口交付を希望される方

   	必要書類	備考
   1	要介護認定・要支援認定資料提供申請書	様式は、紙媒体（複写式）とエクセルファイルの2種類ございます。ご希望される申請書の作成方法によって使い分けてください。 【手書きで作成される場合】 紙媒体の申請書をご使用ください。 恐れ入りますが、複写式の様式のためホームページには掲載しておりませんので、区役所高齢介護課にお問い合わせください。 【PC上で作成される場合】 以下のエクセルファイルをご使用ください。 なお、作成される前に必ず「作成手順」 をお読みください。 要介護認定・要支援認定資料提供申請書（エクセル作成用）（エクセル形式 166キロバイト） 【入力例】要介護認定・要支援認定資料提供申請書（エクセル作成用）（PDF形式 120キロバイト）
   2	申請資格があることを証明する書類	詳細は別添一覧を参照 【別添】申請資格があることを証明する書類一覧（PDF形式 239キロバイト）
   3	写しの交付にかかる代金	1面につき10円 ※郵送で申請される場合は、写しの交付にかかる代金は、現金書留または郵便為替によりお支払いください。
   4	被保険者本人の同意書（※）	※要介護・要支援認定認定申請時に同意がない場合（認定申請書下部の同意欄が未記入の場合）のみ  同意書(参考様式)　(PDF形式 47キロバイト)

3. 写しの郵送交付を希望される方

   	必要書類	備考
   1	要介護認定・要支援認定資料提供申請書	様式は、紙媒体（複写式）とエクセルファイルの2種類ございます。ご希望される申請書の作成方法によって使い分けてください。 【手書きで作成される場合】 紙媒体の申請書をご使用ください。 恐れ入りますが、複写式の様式のためホームページには掲載しておりませんので、区役所高齢介護課にお問い合わせください。 【PC上で作成される場合】 以下のエクセルファイルをご使用ください。 なお、作成される前に必ず「作成手順」 をお読みください。 要介護認定・要支援認定資料提供申請書（エクセル作成用）（エクセル形式 166キロバイト） 【入力例】要介護認定・要支援認定資料提供申請書（エクセル作成用）（PDF形式 120キロバイト）
   2	申請資格があることを証明する書類	詳細は別添一覧を参照 【別添】申請資格があることを証明する書類一覧（PDF形式 239キロバイト）
   3	写しの交付にかかる代金	1面につき10円 ※郵送で申請される場合は、写しの交付にかかる代金は、現金書留または郵便為替によりお支払いください。
   4	返信用封筒	資料提供の枚数分の重さに応じた切手を貼ってください。
   5	被保険者本人の同意書（※）	※要介護・要支援認定認定申請時に同意がない場合（認定申請書下部の同意欄が未記入の場合）のみ  同意書(参考様式)　(PDF形式 47キロバイト)