店舗販売業許可新規・更新申請

1 店舗販売業許可申請書（様式第七十六）

店舗販売業許可申請書（様式第七十六）（ワード形式 19KB）

＜記載例＞店舗販売業許可申請書（様式第七十六）（PDF形式 140KB）

2 薬剤師又は登録販売者一覧

薬剤師又は登録販売者の一覧表（ワード形式 28KB）

3 店舗の構造設備の概要（平面図含む）

構造設備の概要（店舗）（ワード形式 41KB）

4 登記事項証明書の原本

（補足）申請者が法人であるとき

5 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務に責任を有する役員）が、精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、医師の診断書

診断書（ワード形式 19KB）

6 管理者の雇用契約書の写し等の使用関係を証する書類 （申請者本人が管理者の場合は不要）

使用関係証明書（ワード形式 21KB） 

7 管理者以外の薬剤師又は登録販売者の使用関係を証する書類

使用関係証明書（ワード形式 21KB） 

8 管理者が登録販者である場合：登録販売者の従事経験を証する書類（8-1、8-2、8-3場合で書類の様式が異なります。）

8-1 要指導医薬品を販売、授与する店舗で、薬剤師を管理者とする事ができない場合に登録販売者を管理者とする場合

（業務従事証明書・勤務簿又はこれに準ずるもの（勤務状況報告書）の写し)（※1）
<8-1の場合の管理者の要件>

過去5年間のうち次のA、Bに掲げる期間が通算して3年以上(1ヶ月80時間以上又は過去5年間において合計2,880時間以上)である登録販売者

A.次のア又はイに掲げる薬局又は店舗において、登録販売者として業務に従事した期間

ア 要指導医薬品を販売、授与する薬局

イ 薬剤師が店舗管理者である要指導医薬品を販売、授与する店舗販売業

B.要指導医薬品を販売、授与する店舗の店舗管理者であった期間

8-1

業務従事証明書(別紙様式2)（ワード形式 28KB）

登録販売者勤務状況報告書（ワード形式 41KB）
注)要指導医薬品、第1類医薬品を販売する店舗は、原則、薬剤師を管理者とすること。

注)店舗管理者を補佐する者として薬剤師を置くこと。

8-2 第1類医薬品を販売、授与する（要指導医薬品は取り扱わない）店舗で、薬剤師を管理者とする事ができない場合に登録販売者を管理者とする場合

 （業務従事証明書・勤務簿又はこれに準ずるもの（勤務状況報告書）の写し)（※1）
<8-2の場合の管理者の要件>
過去5年間のうち次のA、Bに掲げる期間が通算して3年以上(1ヶ月80時間以上又は過去5年間において合計2,880時間以上)である登録販売者

A.次のアからウまでに掲げる薬局、店舗又は区域において、登録販売者として業務に従事した期間

ア 要指導医薬品若しくは第1類医薬品を販売、授与する薬局

イ 薬剤師が店舗管理者である要指導医薬品若しくは第1類医薬品を販売、授与する店舗

ウ 薬剤師が区域管理者である第1類医薬品を配置販売する区域

B.次のア又はイに掲げる管理者として業務に従事した期間

ア 第1類医薬品を販売、授与する店舗の店舗管理者

イ 第1類医薬品を配置販売する区域の区域管理者

8-2

業務従事証明書(別紙様式2) ワード形式 28KB）
登録販売者勤務状況報告書（ワード形式 41KB）
注)要指導医薬品、第1類医薬品を販売する店舗は、原則、薬剤師を管理者とすること。

注)店舗管理者を補佐する者として薬剤師を置くこと。

8-3 第2類、第3類医薬品を販売、授与する店舗で、次のⅰ～ⅲに該当する登録販売者を管理者とする場合

（実務従事証明書・業務従事証明書・勤務簿又はこれに準ずるもの（勤務状況報告書）の写し)（※1）

<8-3の場合の管理者の要件>

ⅰ過去5年間のうち、従事期間(※2)の合計が通算して2年以上(1ヶ月80時間以上又は過去5年間において合計1,920時間以上)の者

ⅱ過去5年間のうち、従事期間(※2)の合計が通算して1年以上(1ヶ月160時間以上又は過去5年間において合計1,920時間以上) の者であって、継続的研修(※3)並びに追加的研修(※4)を修了した者

ⅲ従事期間が通算して1年以上(合計1,920時間以上)であり、過去に店舗管理者又は区域管理者として業務に従事した経験のある者

（当分の間の経過措置）ⅲと同等とみなす者（添付書類はⅲと同じ）

平成21年6月1日以降の従事期間（※2）が通算して5年以上(1ヶ月80時間以上又は合計4,800時間以上)あり、かつ、研修(継続的研修(※3)追加的研修(※4)と同等以上の研修）を通算して5年以上受講している者

8-3

登録販売者として業務に従事した経験の証明書

ⅰ・ⅱの場合

業務従事証明書(別紙様式2)（ワード形式 28KB）

ⅲの場合

業務従事確認書(別紙様式4)（ワード形式 29KB）

一般従事者として実務に従事した経験の証明書

ⅰ・ⅱの場合
実務従事証明書(別紙様式3)（ワード形式 27KB）

ⅲの場合

実務従事確認書(別紙様式5)（ワード形式 27KB）

勤務状況報告書

ⅰ・ⅱ・ⅲ共通

登録販売者勤務状況報告書（ワード形式 41KB）

9 従事する薬剤師の薬剤師免許証及び登録販売者の販売従事登録証の原本 （原本提示）

10 体制省令への適合を示す書類

（業務体制の概要）

業務体制の概要（店舗）（記載例あり）（エクセル形式 145KB）

11 特定販売に関する事項（特定販売を行う場合）

特定販売に関する事項（ワード形式 27KB）

1 医薬品販売業許可更新申請書（様式第七十八）

店舗販売業許可更新申請書（様式第七十八）（ワード形式 21KB）

＜記載例＞ 店舗販売業許可更新申請書（ワード形式 31KB）

2 店舗販売業許可証の原本