生活保護法等指定機関（介護）指定申請書等届出様式について

生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に規定する指定介護機関の指定申請書及び届出様式はこちらからダウンロードしてください。

1.申請書等の提出先

介護機関の所在地を管轄する福祉事務所（各区役所福祉課）に、電子申請、郵送、窓口に持参のいずれかの方法で提出してください。

2.指定介護機関の届出様式

新規指定の申請

申請様式	指定欠格事由	記入例
指定申請書（ワード形式 28キロバイト）	指定欠格事由（PDF形式 86キロバイト） 上記「指定欠格事由」ファイルを御確認いただいた上で、申請書の誓約事項欄にチェック（☑）をしてください。	【記入例】指定申請書（PDF形式 142キロバイト）

変更等の届出

届出事項一覧に該当した場合は、事由が発生した日から10日以内に届出をしてください。

3.オンライン市役所さいたま（さいたま市電子申請・届出サービス）による申請

4.Q&A

Q1.新規指定の際に提出していた誓約書は、提出不要になりましたか。
A1.誓約書について、提出の必要はありません。指定欠格事由に該当しないことを御確認いただき、申請書内の誓約事項欄に必ずチェック（☑）をしてください。

Q2.平成26年7月1日以降に介護保険の指定を受けたサービス種別（事業所）において、同時に生活保護の指定介護機関の指定を受けたものとみなされた場合、変更等の届出は必要ですか。
A2.必要です。

Q3.介護保険法による指定申請はするが、生活保護法の指定を受けない場合はどうしたらよいですか。
A3.介護保険法による指定申請と同時に生活保護法に基づく「辞退届」を提出してください。届出様式と提出先は上記のとおりです。