介護保険様式集（保険料・資格）

介護保険の資格・保険料に係る様式を掲載しております。ダウンロードしてご利用ください。 

共通事項

申請書の様式に、「個人番号（マイナンバー）欄」が設けられている場合は、申請時に以下の書類も合わせてお持ちください。 
1 被保険者本人または同一世帯の家族が手続きする場合(1)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点
(2)身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点

2 代理人（同一世帯でない家族、ケアマネジャーなど）が手続きする場合(1)代理権の確認ができる書類
・法定代理人⇒戸籍謄本その他その資格を証明する書類
・任意代理人⇒ 委任状（PDF形式 ）【参考様式】（氏名欄は署名又は記名押印）
(2)代理人の身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点
(3)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点

1. 資格に関する届出・申請

・ 介護保険資格取得異動喪失届（PDF形式）
・ 【被保険者用】介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF形式）
・ 【施設用】介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF形式）  【電子申請（新しいウィンドウで開きます）　】

　※住所地特例の詳しい説明はコチラをご覧ください。

2.送付先の取り扱いについて

　送付先設定の依頼・解除 申出書（PDF形式 294キロバイト）　

　介護保険の送付物については、原則、被保険者の住所地に郵送させていただきます。
　そのため、住所地以外にお住まいな場合は、住所変更（住民票の転入・転出）の手続きをお願いいたします。
　ただし、やむを得ない事情により住所地以外に居住している場合や、本人の意思能力が乏しく成年後見人等
が設定されている場合など、住所地以外に送付するものです。

3. 介護保険被保険者証等交付・再交付申請書

4.介護保険料減免申請について

　介護保険料徴収猶予・減免申請書 【記載例】

　災害や、失業・倒産・長期入院などによる所得の減少等で保険料の納付が困難になったときには、保険料を減免できる場合があります。
　介護保険料の減免及び徴収猶予には申請が必要ですので、お住まいの区の区役所介護保険担当へご相談ください。

5.介護保険料の還付について

　介護保険料口座振込依頼書（PDF形式 57キロバイト）　【 電子申請 （新しいウィンドウで開きます）】

　転出や死亡等により介護保険料の再計算を行った結果、保険料が下がった場合（過納）や保険料を重複して納めた場合等（誤納） に、納め過ぎとなった金額（過誤納金）が発生する場合があります。
　過誤納金が発生した場合、保険料をお返しいたします。
　還付する口座の確認等のため、お返しするまで2カ月程度かかります。

6.問合せ先