令和7年度さいたま市内実施医療機関、予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関以外で接種を受ける方へ（高齢者向け）

はじめに

成人用肺炎球菌ワクチン、帯状疱疹ワクチン、インフルエンザワクチンまたは新型コロナワクチンの定期予防接種について、やむを得ない理由により、さいたま市定期予防接種実施医療機関または市外（県内）の予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関（以下「実施（協力）医療機関」という ）以外で接種を希望される方は、接種前に「予防接種依頼書」の申請が必要です。
予防接種依頼書により接種を受けた場合、接種費用は全額自己負担となりますが、市が定める上限額の範囲で接種費用の一部を「交付金」として後日払い戻しを受けることができます。

接種の流れ

1. 接種医が実施（協力）医療機関の医師でないことを確認する。
2. 接種前に「予防接種依頼書」の申請を行う。
3. 市から発行された「予防接種依頼書」、「予診票」等の書類を接種医療機関等に持参し、予防接種を受け、接種費用を医療機関等に支払う。
4. 接種医療機関等から記入済みの「記入済みの予診票（市保管用）」、「予防接種済証」、「領収書（ワクチンごとに税込接種費用の明細が分かるもの）」を受け取る。
5. 接種後に「予防接種料交付金」の申請を行う。

予防接種依頼書の申請

必ず、接種を受ける前に余裕をもって申請してください。
申請後、さいたま市に住民登録があること等を確認し「予防接種依頼書」を発行します。
※予防接種依頼書発行は受付から10開庁日程度要します。接種まで余裕をもって申請ください。

1．対象者

次の(ア)～(エ)のすべてに該当する方
(ア) 接種日時点でさいたま市に住民登録がある方
(イ) 成人用肺炎球菌、帯状疱疹ワクチン、インフルエンザワクチンまたは新型コロナワクチンの定期予防接種対象者
(ウ) 接種を希望する方（本人の接種希望の意思が確認できる）
(エ) 長期入院や老人保健施設等に入所しているなどのやむを得ない理由により、実施（協力）医療機関で接種を受けることができない方 

※各ワクチンの定期予防接種の対象者は以下のとおりです。

• 成人用肺炎球菌ワクチン
  接種日時点でさいたま市に住民登録があり、次の(1)(2)のいずれかに該当し、かつ(3)に該当する方
  (1)65歳の方
  (2)60歳以上65歳未満で、厚生労働省令で定める、心臓、腎臓または呼吸器等の機能に極度の障害(身体障害者1級相当)を有する方
  (3)これまでに23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）の接種を1回も受けたことがない方
  　※13価肺炎球菌ワクチンのみ接種を受けた方は、定期予防接種の対象です。

• 帯状疱疹ワクチン
  接種日時点でさいたま市に住民登録があり、令和7年度に、次の(1)(2)(3)のいずれかに該当する方
  (1)65・70・75・80・85・90・95・100歳を迎える方
  (2)100歳以上の方（令和7年度のみ）
  (3)60歳以上65歳未満で、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害を有する者として厚生労働省令で定める方
  ※令和7年度4月以前に帯状疱疹ワクチンの接種歴がある方は、当該接種を受けることができません。ただし、組換えワクチンを1回接種した方が、2回目の接種をすることは可能です。

• インフルエンザワクチン・新型コロナワクチン
  接種日時点でさいたま市に住民登録があり、次の(1)(2)のいずれかに該当する方
  (1)65歳以上の方
  (2)60歳以上65歳未満で、厚生労働省令で定める、心臓、腎臓または呼吸器等の機能に極度(身体障害者1級相当)の障害を有する方
  ※接種期間は令和7年10月1日（水曜日）から令和8年1月31日までです。

2．申請方法

• 電子申請
  申請ページは、こちらをご覧ください（新しいウィンドウで開きます）（新しいウィンドウで開きます）。
  ※電子申請サービスを利用するためには、申請者のマイナンバーカードによる公的個人認証が必要です。
• 窓口申請
  必要書類をご準備のうえ、各区役所保健センターにてご申請ください。
• 郵送申請
  お住いの区の保健センターに必要書類をご郵送ください。
  各区役所の保健センターの所在地は、こちらをご覧ください。
  ※帯状疱疹の接種を希望される方は、保健所感染症対策課へご郵送ください。

3．申請者

• 接種を受ける本人
• 同居の親族
• 財産管理に関する代理権を有する後見人（保佐人・補助人含む）
• 本人から委任を受けた代理人

4．必要書類

• B類定期予防接種依頼書交付申請書
  様式は、こちらをご覧ください。
  併せて、同申請書下部「予防接種料交付金交付に係る課税状況確認書」をご記入ください。
• 申請者の本人確認書類(窓口申請の場合、窓口に来る方の本人確認書類）
• 委任状（代理人が申請する場合）・登記事項証明書（後見人が申請する場合）
  同居の親族または後見人等が申請できない場合は、接種を受ける本人または同居の親族、後見人等からの委任によって、第三者（代理人）が申請をすることができます。
  委任状の参考様式は、こちらをご覧ください。

なお、次の1～3のいずれかに該当する方で、以下の書類も併せてご用意いただければ、「予防接種料交付金交付に係る課税状況確認書」の記載は不要です 。
各証明書類の見本は、こちらをご覧ください。

1. 生活保護世帯の方
   必要書類に生活保護受給証の写しを添付してください。
2. 中国残留邦人等支援給付制度の受給者
   必要書類に本人確認証の写しを添付してください。
3. 市民税非課税世帯の方（世帯全員が非課税）
   必要書類にア・イのいずれかの写しを添付してください。
   ア 介護保険料決定通知書または介護保険料納入通知書
   　 毎年7月に担当部署から65歳以上の方へ送付されます。市民税課税区分欄が「世帯 非課税」となっているものに限ります。
   イ 後期高齢者医療資格確認書
       限度区分が「区Ⅰ」「区Ⅱ」となっているものに限ります。
   ※本人または同居の親族の方が、令和7年1月1日時点でさいたま市に住民登録がない場合は、令和7年1月1日時点の住所地で発行される世帯全員の非課税証明が必要です。

予防接種依頼書申請後

1.予防接種依頼書を受領する

本市からお渡しする書類は以下の通りです。

• 予防接種依頼書（表題が「予防接種法に基づく予防接種について（依頼）」の書類）
• 予診票
• 予防接種済証
• 定期予防接種のお知らせ 
• 医療機関宛書類（表題が「予防接種を受けた方にお渡しいただく文書等について（お願い）」の書類）
• さいたま市B類定期予防接種料交付金交付申請書
• さいたま市B類定期予防接種料交付金のご案内

2.定期予防接種を受ける

本市から交付された「予防接種依頼書」、「予診票」、「予防接種済証」及び「医療機関宛書類」を接種医療機関へ持参のうえ、接種を受けてください。

接種費用を全額支払い、医療機関から以下の書類を受け取り、接種費用の交付金申請を行ってください。

• 記入済みの予診票（市保管用）
• 予防接種済証
• 領収書（ワクチンごとに税込接種費用の明細が分かるもの）

予防接種料交付金申請

1．対象者

予防接種依頼書による接種を受けた方

2．交付金申請の受付期間

• 成人用肺炎球菌ワクチン・帯状疱疹ワクチン
  予防接種を受けた日の翌日から起算して1年以内（必着）
• インフルエンザワクチン・新型コロナワクチン
  令和8年2月27日（金）まで（必着）

3．申請方法

• 電子申請
  URLや電子申請の詳細は、依頼書交付時にお渡しする「さいたま市B類定期予防接種料交付金のご案内」をご確認ください。

• 窓口申請
  必要書類をご準備の上、各区役所の保健センターにてご申請ください。

• 郵送申請
  お住いの区の保健センターに必要書類をご郵送ください。
  各区役所の保健センターの所在地は、こちらをご覧ください。

4．申請者

• 接種を受ける本人
• 同居の親族
• 財産管理に関する代理権を有する後見人（保佐人・補助人含む）
• 本人から委任を受けた代理人

5．必要書類

• さいたま市定期予防接種料交付金交付申請書
• 記入済みの予診票（市保管用）
• 領収書（原本）
• 振込先の通帳またはカードの写し
• 申請者の本人確認書類(窓口申請の場合、窓口に来る方の本人確認書類）
• 委任状（代理人が申請する場合）
  同居の親族または後見人等が申請できない場合は、接種を受ける本人または同居の親族、後見人等からの委任によって、第三者（代理人）が申請をすることができます。
  委任状の参考様式は、こちらをご覧ください。

6．交付時期

交付金申請受付から2～3ヶ月後に指定した口座へ入金します。

7．交付金の上限額

市が定めた上限額の範囲内で、定期予防接種を受けた医療機関等へ対象者が支払った額から、個人負担金の額を差し引いた額を交付します。
個人負担金が免除される方（生活保護世帯の方、中国残留邦人支援給付制度の受給者、市民税非課税世帯の方）については、医療機関へ支払った額を市が定めた上限額の範囲内で交付します。

お問合わせ

接種される方がお住まいの区の区役所保健センターにお問合せください。

西区役所保健センター 　電話番号 048-620-2700 ファックス 048-620-2769

北区役所保健センター 　電話番号 048-669-6100 ファックス 048-669-6169

大宮区役所保健センター 電話番号 048-646-3100 ファックス 048-646-3169

見沼区役所保健センター 電話番号 048-681-6100 ファックス 048-681-6169

中央区役所保健センター 電話番号 048-840-6111 ファックス 048-840-6115

桜区役所保健センター 　電話番号 048-856-6200 ファックス 048-856-6279

浦和区役所保健センター 電話番号 048-824-3971 ファックス 048-825-7405

南区役所保健センター　 電話番号 048-844-7200 ファックス 048-844-7279

緑区役所保健センター 　電話番号 048-712-1200 ファックス 048-712-1279

岩槻区役所保健センター 電話番号 048-790-0222 ファックス 048-790-0259