さいたま市立病院看護部職業体験参加申し込みフォーム

質問1：氏名（必須）
例）さいたま　花子

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質問2：フリガナ（必須）
例）サイタマ　ハナコ

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質問3：生年月日（必須）
例）2002/3/23

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質問4：在籍校・学年・卒業見込年月（必須）
例）さいたま市立大学・3年・令和9年3月卒業見込み

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質問5：現住所（必須）
（郵便番号から記入してください）

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質問6：電話番号（必須）
（連絡がつきやすい番号を記入してください）
例）090-XXXX-XXXX

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質問7：帰省先住所
（進学に伴い、寮・アパートなどに居住している方は必ず記入してください）

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質問8：帰省先電話番号

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質問9：メールアドレス（必須）

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質問10：参加希望日・第1希望（必須）
※ご参加いただけるのはいずれか1日となります

8月13日（水）8月15日（金）8月22日（金）8月26日（火）8月27日（水）8月29日（金）

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質問11：参加希望日・第2希望（必須）
※ご参加いただけるのはいずれか1日となります

8月13日（水）8月15日（金）8月22日（金）8月26日（火）8月27日（水）8月29日（金）

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質問12：看護体験を希望する部署・第1希望（必須）

外科系内科系小児（新生児）系　※13日・15日のみ産科・婦人科系　※13日・15日のみ重症集中（ＩＣＵ・ＨＣＵ）手術室救命救急

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質問13：看護体験を希望する部署・第2希望（必須）

外科系内科系小児（新生児）系　※13日・15日のみ産科・婦人科系　※13日・15日のみ重症集中（ＩＣＵ・ＨＣＵ）手術室救命救急

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質問14：看護体験を希望する部署・第3希望（必須）

外科系内科系小児（新生児）系　※13日・15日のみ産科・婦人科系　※13日・15日のみ重症集中（ＩＣＵ・ＨＣＵ）手術室救命救急

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質問15：参加を希望する動機や要望など