様式第7号(第10条関係)
自転車等駐車場運営状況報告書

年　　月　　日　　

　(宛先)さいたま市長

住所　　　　　　　　　　　　
受給者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　自転車等駐車場の運営状況について、次のとおり報告します。
駐車場名	　	
設置場所	(　　駅　　口)	
利用状況報告期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　月間)	
利用の内訳	利用台数	(1)　定期利用(月平均)
　ア　自転車　　　　台
　イ　原動機付自転車　　　　台
　ウ　自動二輪車　　　　台
　　　合計　　　　台
(2)　一時利用(日平均)
　ア　自転車　　　　台
　イ　原動機付自転車　　　　台
　ウ　自動二輪車　　　　台
　　　合計　　　　台
(3)　(1)及び(2)の合計
　ア　自転車　　　　台
　イ　原動機付自転車　　　　台
　ウ　自動二輪車　　　　台
　　　合計　　　　台	
	利用時間	　　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
	運営方法	直営・委託・その他(　　　　)	
	管理方法	有人・無人	

注　　本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印が必要です。