様式第5号(第8条関係)
自転車等駐車場補助金請求書

年　　月　　日　　

　(宛先)さいたま市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
法人の場合は、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名

　補助金の交付額の確定通知を受けたので、次のとおり請求します。

１　駐車場の名称
２　設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　駅　　口）
３　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　振込先

振込先
金融機関	銀　　行
信用金庫
組　　合	本　店
支　店
出張所	
口座種別	普　通
当　座	口座番号								
フリガナ		
名義人		

注　　本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印が必要です。