様式第1号(第5条関係)(表)
自転車等駐車場補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)さいたま市長

住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ) 　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　
性別　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　自転車等駐車場の設置について、次のとおり補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
1　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　補助申請の内容
　(1)　新設・増設の別　　　　　　　　　新設　・　増設
　(2)　設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　駅　　　口)
　(3)　構造及び面積　　　　　　　　　　造　　階建て　　　平方メートル
　(4)　整備台数　　　　　　　　　　ア　自転車　　　　　　台
　　　　　　　　　　　　　　　　　イ　原動機付自転車　　　　　　台
　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ　自動二輪車　　　　　　台
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　台
　(5)　予定工事期間　　　　　　　　年　月　日から　　年　月　日まで
　(6)　補助対象事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　駐車場の運営方法
　(1)　開設日時　　　　　　　　　　年　月　日(　)　　　時　分
　(2)　利用時間　　　　　　　　　　　　時　分から　　　　時　分まで
　(3)　運営方法　　　　　　　　　　直営・委託・その他(　　　　　)
　(4)　管理方法　　　　　　　　　　有人・無人
様式第１号（第５条関係）（裏）
個人
（チェック）
　□　申請者は暴力団員ではありません。
　□　当補助金は暴力団の利益になるものではありません。
　□　さいたま市自転車等駐車場補助金交付要綱第３条第３項の規定に該当するときは、補助金の対象とならず、また、交付決定後にその旨が判明したときは、交付決定を取り消され、又は補助金の返還を求められることを了承します。
　□　市が上記事由を確認する必要がある場合には、申請書に記載されている情報を暴力団排除のため、関係する官公庁へ照会する場合があることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　   申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
法人
（チェック）
　□　申請者は暴力団ではありません。また、役員のうちに暴力団員に該当するものはおりません。
　□　当補助金は暴力団の利益になるものではありません。
　□　さいたま市自転車等駐車場補助金交付要綱第３条第３項の規定に該当するときは、補助金の対象とならず、また、交付決定後にその旨が判明したときは、交付決定を取り消され、又は補助金の返還を求められることを了承します。
　□　市が上記事由を確認する必要がある場合には、必要に応じ、市が役員名簿の提出を求めたうえで、申請書及び当該役員名簿に記載されている情報を暴力団排除のため、関係する官公庁へ照会する場合があることに同意します。なお、前記のことについては、役員全員が了承していることを確認しています。
　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　 　　　　　　　　　　
備考　上記の確認は、さいたま市暴力団排除条例に基づき行うものです。
注　　本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印が必要です。