様式第21号(第18条関係)
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届

年　　月　　日　　

　　(宛先)さいたま市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　老人居宅生活支援事業を次のとおり廃止(休止)しますので、届け出ます。

1　事業所の名称及び所在地
2　廃止(休止)予定年月日
3　廃止(休止)の理由
4　現に便宜を受けて又は入所している者に対する措置
5　休止予定期間(休止しようとする場合)
6　参考事項