様式第33号(第27条関係)

有料老人ホーム廃止(休止)届

年　　月　　日　　

　(宛先)さいたま市長

有料老人ホームの設置者　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　有料老人ホームについて、次のとおり廃止(休止)しますので、届け出ます。

1　施設の名称及び所在地
2　廃止(休止)予定年月日
3　廃止(休止)理由
4　廃止(休止)後の措置
5　休止予定期間(休止しようとする場合)
6　その他(添付書類)
　(1)　廃止(休止)に係る議事録謄本
　(2)　廃止(休止)事項を確認する資料