様式第24号(第21条関係)
老人デイサービスセンター等廃止(休止)届

年　　月　　日　　

　　(宛先)さいたま市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　	老人デイサービスセンター
老人短期入所施設	を次のとおり廃止(休止)しますので、届け出ます。	

1　施設の名称及び所在地

2　廃止(休止)予定年月日

3　廃止(休止)の理由

4　現に便宜を受け又は入所している者に対する措置

5　休止予定期間(休止しようとする場合)

6　参考事項