様式第４号(第12条関係)
　	登録番号		
敬老マッサージ・はり・きゅう施術者登録取消申出書

年　　月　　日　　

　　(宛先)さいたま市長

施術所所在地
施術所名
施術者名
電話番号　　　　　　

　次の理由により、さいたま市敬老マッサージ・はり・きゅう施術者登録の取消しを申し出ます。
　理由