様式第６号(第14条関係)
敬老マッサージ・はり・きゅう施術料請求書

年　　月　　日　　

　　(宛先)さいたま市長

施術所所在地
施術所名
施術者名
電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　
　	登録番号		
　次のとおり利用補助券を添えて施術料を請求します。
施術した月	　　　　年　　月分	
利用補助券の枚数	　　　　　　　　枚(別紙利用補助券のとおり)	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　円