様式第31号(第27条関係)

有料老人ホーム設置届書

年　　月　　日　　

　(宛先)さいたま市長

有料老人ホームの設置者　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり老人福祉法による有料老人ホームを設置しますので、届け出ます。

1　施設の名称及び所在地
2　事業開始の予定年月日
3　施設の管理者の氏名及び住所
4　施設において供与をされる介護等の内容
5　建物の規模及び構造並びに設備の概要
6　施設の運営の方針
7　入居定員及び居室数
8　老人福祉法第29条第9項に規定する前払金、利用料その他の入居者の費用負担の額
9　事業開始に必要な資金の額及びその調達方法
10　その他(添付書類)
　(1)　設置者の登記事項証明書又は条例等
　(2)　建物の平面図及び立面図
　(3)　設備の配置図
　(4)　建築基準法第6条第1項又は第6条の2第1項の確認を受けたことを証する書類
　(5)　設置者の直近の事業年度の決算書
　(6)　職員の配置計画書
　(7)　長期の収支計画書
　(8)　入居契約書及び重要事項説明書
　(9)　8の前払金について保全措置を講じたことを証する書類
　(10)　老人福祉法第29条第9項に規定する前払金の返還に関する同条第10項に規定する契約の内容
　(11)　その他参考となる図書