様式第32号(第27条関係)

有料老人ホーム変更届

年　　月　　日　　

　(宛先)さいたま市長

有料老人ホームの設置者　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　有料老人ホームについて、次のとおり変更したので、届け出ます。

1　施設の名称及び所在地
2　変更事項
　(1)　変更前
　(2)　変更後
3　変更年月日
4　変更理由
5　変更後の措置
6　その他(添付書類)
　(1)　変更に係る議事録謄本
　(2)　変更事項を確認する資料及び図書