様式第１４号（第１３条関係）
年　　月　　日　　
　　（宛先）さいたま市長

所　在　地
申請者　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

特定教育・保育施設等確認変更申請書
	
　先に確認を受けた特定教育・保育施設等について、次のとおり利用定員を増加したいので、確認の変更を申請します。
施設・事業所	名称		
	種類	□ 認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□ 幼稚園（認定こども園を除く。）	□ 保育所（認定こども園を除く。）	
		□ 家庭的保育事業	□ 小規模保育事業（□Ａ型・□Ｂ型・□Ｃ型）	
		□ 居宅訪問型保育事業	□ 事業所内保育事業（□保育所型・□小規模型）	
	所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　
さいたま市　　　　　区
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　（　　　）	
	確認年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
設置者	名称		
	主たる事務所の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　区
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　（　　　）	
	代表者
職名・氏名		代表者
生年月日	　　　年　　月　　日	
	代表者住所	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　区	
利　用

定　員	区　分	変　更　前	⇒	変　更　後	
	１号
認定	人	３歳児	４歳児	５歳児		人	３歳児	４歳児	５歳児	
			人	人	人			人	人	人	
	２号
認定	人	３歳児	４歳児	５歳児		人	３歳児	４歳児	５歳児	
			人	人	人			人	人	人	
	３号
認定	人	０歳児	１歳児	２歳児		人	０歳児	１歳児	２歳児	
			人	人	人			人	人	人	
		うち
地域枠	人	人	人	人		人	人	人	人	
利用定員を増加
しようとする理由		
添付書類
　⑴　建物の構造概要及び各階平面図（各室用途・面積を明示したもの）並びに設備の概要
⑵　従業者の勤務の体制及び勤務形態
⑶　その他（参考となる資料）