様式第3号の2(別表第1関係)

災害等による期限延長申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)さいたま市長

申請者(納税者又は特別徴収義務者)
住所　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　さいたま市市税条例第8条第3項の規定により、次のとおり申告等に関する期限の延長を申請します。
期限の延長を受けようとする事項	□　納付又は納入に関する期限の延長	
	　	税目	　	　	
		年度	　	期(月)別	　		
		税額	　	通知書番号	　		
	□　申告、申請、請求その他書類の提出に関する期限の延長	
	　	内容	　	　	
	　	
本来の期限	年　　月　　日	災害その他やむを得ない事由が生じた日	年　　月　　日	
延長を受けようとする期限	年　　月　　日	災害その他やむを得ない事由がやんだ日	年　　月　　日	
延長を受けようとする理由	　	
備考　期限の延長を必要とする理由が分かる書類を添付してください。
注