様式第49号(第31条関係)

助成を受けた活動等の実績報告書

　　令和　　年　　月　　日　

　(あて先)さいたま市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地・名称、代表者の氏名及び電話番号	

　さいたま市景観条例第32条第4項の規定により、助成を受けた活動等の実績を次のとおり報告します。	
助成金の種類、決定年月日及び金額	(種類)	
	　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　　　　　円	
	(種類)	
	　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　　　　　円	
活動等の実績の概要	　	
活動等の期間	※　受付欄	
　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	　	
注