様式第43号(第30条関係)

自主的景観形成推進団体等助成金交付申請書

　　令和　　年　　月　　日　

　(あて先)さいたま市長	
申請者	団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	

　さいたま市景観条例第32条第1項の規定により、助成金の交付を受けたいので申請します。	
団体の認定又は地区の指定の年月日及び番号	団体認定　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
	地区指定　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
助成金の種類	□推進団体の活動経費　　　　□景観整備計画等の策定の経費	
助成金の申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
使用目的	　	
※　決定年月日及び決定番号	※　受付欄	
　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	　	
注