様式第41号(第29条関係)

自主的景観形成推進地区指定解除届出書

　　令和　　年　　月　　日　

　(あて先)さいたま市長	
申請者	団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　	

　自主的景観形成推進地区の指定の解除を受けたいので届け出ます。	
地区の名称	　	
団体の認定年月日及び指定番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
地区の所在地	さいたま市	
解除を受けたい推進団体	団体の名称	　	
	団体の所在地	　	
	代表者名	　	
	電話番号	　	
解除する理由	　	
※　解除年月日	※　受付欄	
　　年　　月　　日	　	
注