様式第22号(第18条関係)(表)

景観重要建造物(樹木)現状変更許可申請書

令和　　年　　月　　日　　

　(あて先)さいたま市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地・名称、代表者の氏名
及び電話番号	
　景観法第22条第1項(第31条第1項)の規定により、景観重要建造物(樹木)の現状変更の許可の申請をします。	
建造物の名称(樹木の名称)	　	
指定番号及び指定の年月日	　　　　第　　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
所在地	さいたま市	
所有者	住所	　	
	氏名	　	
行為の種類、場所、設計又は施工方法	別紙のとおり	
行為の着手及び完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
現状変更を必要とする理由	　	
注	※　受付欄	
	　	

様式第22号(第18条関係)(裏)
行為の種類	(建造物)　□増築　　□改築　　□移転　　□修繕　　□模様替　　□色彩の変更
(樹木)　□伐採　　□移植	
設計又は施工方法	変更場所	現状	変更の内容	素材・仕上げ等