様式第39号(第28条関係)

自主的景観形成推進地区変更承認届出書

　　年　　月　　日　

　(あて先)さいたま市長	
届出者	団体の名称
所在地
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号	

　自主的景観形成推進地区の内容を変更したいので、さいたま市景観条例第29条第5項の規定により届け出ます。	
地区の名称	　	
地区の指定年月日及び指定番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
地区の所在地	さいたま市	
変更の内容	　	
注	※　受付欄